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"Embarazo ectópico", por la Dra. María Rita Espejo

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"Embarazo ectópico", por la Dra. María Rita Espejo

Dra. María Rita Espejo Catena
Directora médico en Instituto FIVIR. Carcaixent. Valencia.

 
La especie humana se reproduce con baja eficacia: las posibilidades de embarazo mes a mes son bajas con respecto a otras especies y el porcentaje de embarazos que llegan a término también es reducido.
 
El embarazo ectópico constituye la causa más frecuente de mortalidad materna durante el primer trimestre de gestación en los países desarrollados.
 
En condiciones normales, la fecundación del óvulo por un espermatozoide se produce en el tercio externo de la trompa uterina. En los días posteriores, el embrión resultante se mueve a lo largo de la propia trompa hasta acceder a la cavidad del útero, donde se producirá la implantación.
 
El embarazo ectópico se produce por la implantación embrionaria fuera de la cavidad uterina, localizándose en diferentes tramos de la trompa de Falopio (lo cual ocurre en el 98% de los casos), en el ovario, el cuello del útero o en el abdomen.
 
El avance del embrión hacia el útero se produce gracias a los movimientos de la trompa (semejantes a los que se producen en el intestino) y al movimiento de unas estructuras en forma de dedos (cilios) que presentan las células que recubren su luz  y que contactan directamente con el embrión.
 
La frecuencia del embarazo ectópico es, aproximadamente, del 1-2% de todas las gestaciones en los países occidentales mientras que en los países subdesarrollados, la incidencia es mucho mayor y se admite que fallece hasta un 10% de las mujeres con esta patología.
 
La mortalidad materna es una consecuencia dramática del embarazo ectópico pero no hay que desdeñar las consecuencias que tiene sobre la fertilidad de la mujer: sabemos que, tras un embarazo ectópico, la posibilidad de un embarazo normal se reduce un 40%, mientras que las posibilidades de un nuevo embarazo ectópico se multiplica por diez respecto a la población normal.
 
Diferentes estudios han demostrado un incremento progresivo en la incidencia del embarazo ectópico a lo largo de los últimos años y esto puede ser debido a que se han hecho más frecuentes los factores de riesgo que predisponen a esta patología o bien a que se han desarrollado mejores técnicas que permiten diagnosticar, de manera eficiente y precoz, casos que antes hubieran pasado desapercibidos por tener una evolución benigna.
 
CAUSAS
 
Científicamente se acepta que la causa más frecuente del embarazo ectópico es la retención del embrión en la trompa de Falopio por alteraciones en la movilidad de la trompa y de las prolongaciones celulares digitiformes que sobresalen en su luz.
 
Recientemente se contempla la importancia de las alteraciones de las condiciones ambientales en el interior de la trompa como factor predisponerte para la implantación embrionaria ectópica.
 
¿POR QUÉ SE PRODUCEN ESTAS ALTERACIONES?
 
Existen infecciones de transmisión sexual que afectan a las trompas de Falopio, lesionando las células que las recubren internamente y provocando la aparición de cicatrices y adherencias que dificultan el paso a su través y, por tanto, favoreciendo la retención del embrión.
 
El riesgo de embarazo ectópico también está aumentado en aquellas mujeres con antecedentes de cirugías sobre las trompas de Falopio, mujeres fumadoras y aquellas que reciben tratamiento de reproducción asistida.
 
Parece evidente que la lesión quirúrgica de la trompa (y el proceso cicatricial que se genera) predisponga a la implantación ectópica del embrión, pero respecto a la influencia del tabaco y de las técnicas de reproducción asistida, no hay datos que expliquen con rotundidad su asociación, aunque se sabe que ambos duplican el riesgo de presentar un embarazo ectópico.
 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
 
El embarazo ectópico puede evolucionar hacia una resolución espontánea, el aborto tubárico, la rotura o incluso la reimplantación en la cavidad abdominal.

Actualmente, los cuadros clínicos graves han ido decreciendo en frecuencia, encontrándonos un número mayor de pacientes asintomáticas o con escasos síntomas. Esta situación, derivada de la aplicación de nuevas técnicas diagnósticas, permite una detección precoz y la aplicación de tratamientos menos agresivos, pero también el diagnóstico de casos que, en condiciones normales, hubieran pasado desapercibidos por evolucionar hacia la resolución espontánea.
 
Aunque clínicamente el embarazo ectópico puede presentar una gran variedad de síntomas, clásicamente se ha considerado que la presencia de dolor abdominal y sangrado vaginal en el contexto de un retraso menstrual aconseja descartar su existencia.
 
El dolor suele ser un dolor abdominal bajo aunque puede referirse a cualquier zona del abdomen e incluso cursar como dolor en el hombro, consecuencia de la irritación diafragmática derivada de la presencia de sangre dentro del propio abdomen.
 
Los hallazgos en la exploración física pueden evidenciar la presencia de un tumor anexial (localizado en ovarios y/o trompas), dolor a la presión sobre esos tumores, dolor a la movilización del cérvix uterino o dolor al tacto en la zona retrouterina, en el llamado fondo de saco de Douglas.
 
El mayor avance que se ha producido en el proceso diagnóstico ha venido de la mano de la ecografía y de las determinaciones analíticas.
 
La ecografía, especialmente la que se realiza vía vaginal, permite la visualización de un embarazo intrauterino a partir de la quinta semana de gestación (tres semanas postovulación), lo cual descarta, en la mayoría de los casos, el embarazo ectópico. Y hablamos de la mayoría de los casos porque puede darse el llamado embarazo heterotópico, es decir, la coexistencia de un embarazo ectópico y un embarazo intrauterino normal.
 
Las determinaciones analíticas, sobre todo la beta-HCG (gonadotropina coriónica humana) son útiles para la orientación diagnóstica del embarazo ectópico.
 
Esta hormona, sintetizada por las células que darán lugar a la placenta, duplica su concentración en sangre cada dos o tres días en condiciones normales, mientras que en pacientes con una gestación ectópica, su incremento es mucho menor.
 
La progesterona en sangre también se ha utilizado en el proceso diagnóstico del embarazo ectópico, aunque ha demostrado ser más eficaz en la predicción de la evolución de una gestación.
 
TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO
 
Hasta finales del siglo XIX, el tratamiento del embarazo ectópico consistía en la mera observación de la evolución del mismo, lo cual suponía una tasa de mortalidad del 70%. Con la introducción de las técnicas anestésicas y quirúrgicas, la extirpación de la trompa afectada se convirtió en el tratamiento de elección.
 
Los tratamientos han evolucionado con los años, buscando métodos menos agresivos, que produzcan menos complicaciones sobre la paciente y su fertilidad futura, y que permita una recuperación clínica más rápida y sencilla.
Aun así, actualmente podríamos seguir planteando una actitud expectante, es decir, la observación y control clínico, analítico y ecográfico de la paciente, aunque esta situación quedaría reservada única y exclusivamente a unos casos muy concretos y con unas condiciones muy específicas.
 
El tratamiento farmacológico tiene como objetivo la resolución de la patología promoviendo el aborto tubárico o bien induciendo la reabsorción del embarazo ectópico.
Aunque son varias las sustancias que se han utilizado, la que mayor difusión tiene en la práctica clínica es el metotrexato, aplicado vía intramuscular o localmente mediante punción sobre el saco ectópico.
 
El tratamiento quirúrgico actual se basa en la laparoscopia, una técnica endoscópica que permite el acceso a la cavidad abdominal y pélvica a través de unas incisiones muy pequeñas con una recuperación tras la intervención mucho más rápida. 

La intervención quirúrgica puede oscilar desde la extirpación de la trompa afectada a la incisión sobre la misma, en el lugar en el que se identifica la presencia del embarazo ectópico, con aspiración del tejido contenido allí.

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