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Endometriosis, por el Dr. Juan A García Velasco

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Endometriosis, por el Dr. Juan A García Velasco

JUAN A. GARCÍA VELASCO
www.ivi.es

Siempre que se habla de esta enfermedad se dice que es la gran desconocida a pesar de su gran frecuencia, ya que afecta a un porcentaje muy alto de mujeres, entre un 10 y un 30%. Por tanto, es imprescindible aclarar algunos puntos en torno a la endometriosis.

¿Qué es la endometriosis?  Dentro del útero existe un tejido llamado endometrio. Este crece todos los meses y se expulsa con cada regla, volviendo a crecer uno nuevo el mes siguiente. En ocasiones, parte de este endometrio puede salir del útero hacia “atrás”, por la trompas de Falopio (en vez de por el cuello del útero, como sería lo más normal), y caer encima de los ovarios y la pelvis.  Habitualmente, el sistema inmunológico de la mujer detecta estas células y las elimina. Si esto no sucede, éstas crecen y se adhieren a los ovarios, las asas intestinales… Es así como aparece esta enfermedad. Por lo tanto, la endometriosis es la presencia del tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.
 
¿A quién afecta?  Suele afectar a mujeres en edad fértil, que es cuando tienen reglas.  Es muy rara antes de la menarquía o primera regla y también excepcional después de la menopausia, aunque hay algún caso descrito.

¿Qué síntomas produce?  Básicamente 2: dolor e infertilidad. Puede causar solo dolor, solo infertilidad, las dos problemas a la vez o, incluso, ser asintomática. Es decir, se puede padecer endometriosis y no tener ni dolor ni infertilidad.
- Dolor: suele ser cíclico y relacionado con la regla, bien antes o durante la misma. De hecho, cuando la menstruación es muy dolorosa se debe de sospechar esta enfermedad. Sin embargo, también puede manifestarse con dolor antes de la regla (dolor no cíclico, es decir, dolor no relacionado con la regla). Asimismo, puede presentar dolor con la micción (disuria), con la defecación (disquecia), con la relaciones sexuales (dispareunia)… En definitiva, dolor pélvico.
- Infertilidad:  el otro síntoma que produce es dificultad para quedarse embarazada.  Aunque en la infertilidad siempre hay que estudiar a ambos miembros de la pareja, es frecuente encontrar endometriosis en las mujeres con dificultad para concebir un hijo. Esto es debido a que produce adherencias en la pelvis dificultando la función de las trompas de Falopio, que son las que transportan el embrión una vez que el óvulo y el espermatozoide han fecundado.  Además, puede reducir la calidad de los ovocitos y del embrión e, incluso, reducir la reserva ovárica, es decir, “envejecer” los ovarios.

¿Cómo se sabe si la tienes? La única prueba que ofrece un diagnóstico certero es la biopsia de la zona sospechosa (estudio anatomopatológico). Como esta prueba requiere cirugía y anestesia, habitualmente se trata a muchas mujeres con indicios de endometriosis para descubrir si padecen la enfermedad, entendiéndose que es así si mejoran con el tratamiento empírico (puesto en función de los síntomas de la paciente).  Por lo tanto, si el dolor descrito coincide con dolor típico de endometriosis, y cede con el tratamiento, no es imprescindible hacer la biopsia. 

Otra forma de confirmar el diagnóstico es mediante técnicas de imagen, básicamente ecografía vaginal, que es muy útil para los quistes de endometriosis en los ovarios (endometriomas). A veces también se emplea la resonancia magnética nuclear, sobre todo para estudiar la endometriosis profunda (aquella que se localiza entre la vagina y el recto). Sin embargo, estas técnicas de imagen no sirven para los estadios o etapas iniciales de la enfermedad, ya que solo son útiles cuando está avanzada.

Por el momento no existe ningún análisis en sangre que ayude al diagnóstico. Tan solo se conoce algún marcador que orienta sobre la evolución una vez la endometriosis ya está confirmada, como el CA125.

¿Se puede prevenir? Es imposible la prevención absoluta al desconocerse cómo se produce. En este sentido, la teoría que goza de mayor credibilidad es la de la menstruación retrógrada que indica que si la mujer tiene una predisposición a desarrollar endometriosis el desarrollo y progresión de la enfermedad puede verse favorecido por la repetición mes a mes de ese reflujo de tejido endometrial con la menstruación. De hecho, en esto se basa el tratamiento con anticonceptivos de forma continuada: si en vez de tener una regla cada mes, la mujer toma una píldora durante 3 o 4 meses, solo tendrá 3-4 reglas al año; por tanto, al haber menos menstruación retrógrada, probablemente se pueda evitar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, esto aún está por demostrarse.

¿Cómo se trata? El tratamiento podríamos dividirlo en a) eliminar las lesiones endometriósicas; y b) eliminar los síntomas. El ideal es, obviamente, quitar las lesiones causantes de los síntomas, pero supone una cirugía. Si se opta por esta vía, es imprescindible que la ejecute un ginecólogo o cirujano con experiencia en esta enfermedad y que se realice un estudio minucioso para determinar dónde están las lesiones. Se pueden utilizar distintas técnicas quirúrgicas: laparoscopia o, si la complejidad lo requiere, una cirugía abierta o laparotomía. Cuanto más completa sea, mejor será la calidad de vida después.
Los síntomas se tratan habitualmente con antiinflamatorios no esteroides, donde el ibuprofeno suele ser el más indicado y el que mejores resultados ofrece. De todas formas, ni la tolerancia ni la efectividad es igual en todos los pacientes, y a veces hay que buscar combinaciones con otras familias de antiinflamatorios o analgésicos. Otros fármacos empleados son los anticonceptivos (ya se sean de forma mensual o continua), la progesterona o, incluso, inhibidores de la formación de estrógenos como los agonistas de la GnRH o los inhibidores de la aromatasa. Todos ellos tienen una eficacia variable y unos efectos secundarios concretos, por lo que será el ginecólogo quien indicará en cada caso concreto cuál es el más apropiado. Incluso podrá prescribir una secuencia de tratamientos por si los síntomas no mejoran.

Por otro lado, en cuanto a la infertilidad, su tratamiento no es eficaz con pastillas. Tan solo la cirugía y la reproducción asistida lo son. Por suerte, hoy en día tanto la inseminación artificial como la fecundación in vitro han mejorado mucho su efectividad y los procesos se han simplificado tremendamente, permitiendo que muchísimas mujeres con endometriosis logren la gestación.

¿Es hereditaria? Aunque no hay una herencia madre-hija clara, sí que hay una tendencia familiar a desarrollar la enfermedad. Existen estudios realizados en hermanas gemelas donde se ha visto que la enfermedad es más frecuente cuando una de ellas está afectada. Otros estudios muy recientes han detectado en algún cromosoma muy concreto una predisposición a desarrollar la enfermedad.

¿Hacia dónde va el futuro de esta enfermedad? Lo más complicado como hemos visto es su diagnóstico en estadios muy precoces. Precisamente esto es esencial para poder evitar su progresión y, por tanto, que ocasione dolor incapacitante y/o infertilidad.  Como ni la ecografía ni la resonancia tienen suficiente sensibilidad, es necesario encontrar nuevas formas de diagnóstico. De hecho, se está trabajando de forma muy intensa en el estudio de nuevas proteínas que existen en la sangre y en secreciones del endometrio que se relacionan con la enfermedad. Si llegara a conseguirse que en un análisis bien en sangre o en un aspirado del útero se confirmara el diagnóstico, sería posible la prevención a medio/largo plazo. Por ejemplo, podría evitarse la progresión de la enfermedad si se descubrieran esos marcadores que se investigan en una niña con reglas tremendamente dolorosas con la ayuda de una píldora que solo provocase 2-3 menstruaciones al año. De momento, esto todavía es un sueño, como toda investigación.

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