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Un tratamiento de reproducción asistida a medida para cada mujer y cada pareja, por la Dra. Valérie Vernaeve

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Un tratamiento de reproducción asistida a medida para cada mujer y cada pareja, por la Dra. Valérie Vernaeve

Las diferentes técnicas de reproducción asistida son las siguientes:

1. Inducción de ovulación con relaciones dirigidas (IO)
2. Inseminación artificial (conyugal IAC/donante IAD)
3. Fecundación in vitro (FIV)
4. Vitrificación de ovocitos
5. Recepción de ovocitos
6. Diagnóstico genético preimplantacional

La selección de una u otra técnica va a depender fundamentalmente de los resultados obtenidos tras la realización del estudio básico de esterilidad, de la edad de la mujer, del tiempo transcurrido de relaciones sexuales no protegidas, de la realización o no previa de alguna técnica de reproducción asistida y de la presencia o no de pareja masculina.

1.- INDUCCIÓN DE OVULACIÓN CON RELACIONES DIRIGIDAS (IO)

Se trata de una técnica sencilla dirigida fundamentalmente a mujeres jóvenes por debajo de 35 años. Esta técnica también está indicada en aquellas mujeres con problemas de ovulación, que no se hayan sometido a ninguna otra técnica previa y en las parejas en las que no se hayan encontrado anomalías en el estudio básico de esterilidad (lo que se conoce como infertilidad de origen desconocido o idiopática). 
Esta técnica, consiste en controlar el momento en el que se va a producir la ovulación, ya que es el momento más fértil del ciclo, para tener relaciones sexuales desde dos días antes de que la ovulación se produzca. Se puede hacer un ciclo de inducción de la ovulación en el contexto de un ciclo natural (si la paciente tiene ciclos regulares) o bien durante un ciclo ovárico mínimamente estimulado (con la ventaja de poder conseguir más de un óvulo), utilizando subcutáneamente hormonas que imitan a las hormonas ovulatorias naturales. Se realizan dos o tres controles tanto ecográficos como hormonales (análisis de sangre) durante el tratamiento para determinar cuál es el mejor momento para desencadenar la ovulación (utilizando para ello una inyección subcutánea de la hormona HCG) y se programan relaciones sexuales a partir del día de la administración.

2.- INSEMINACIÓN ARTIFICIAL (IA)

Se trata de una técnica también de baja complejidad que consiste en controlar el momento en el que se produce la ovulación e introducir semen en el interior del útero unas 36-42 horas después de haberse iniciado dicha ovulación. Se basa en la sincronización entre la ovulación y la introducción del semen en el útero. La inseminación puede realizarse, según la indicación y el caso, con semen de pareja o de banco. 
Esta técnica está dirigida generalmente a parejas que han hecho intentos previos de relaciones sexuales en los días de mayor fertilidad, parejas con infertilidad de origen desconocido, parejas que muestran alguna alteración leve del seminograma, parejas donde la mujer tiene un problema de ovulación, mujeres sin pareja o mujeres con pareja femenina, entre otros casos.

Los requisitos fundamentales para poder realizar una inseminación son la permeabilidad de las trompas de Falopio y, en el caso de que se utilice la muestra de semen de la pareja, que el semen cumpla unos requisitos mínimos para poder obtener unos buenos resultados tras la inseminación.

El seguimiento y monitorización de este tipo de tratamiento se puede hacer en el contexto de un ciclo natural (siempre que contemos con ciclos regulares) o en el caso de un ciclo estimulado. La ventaja del ciclo estimulado es que se puede conseguir más de un ovocito en el mismo ciclo.

En ambos casos, se realizan varios controles ecográficos transvaginales para verificar el número y tamaño de los folículos (sacos que contienen los óvulos) y análisis de sangre para determinar el perfil hormonal y así saber cuál es el mejor momento para desencadenar la ovulación. La ovulación se desencadena con una inyección de BHCG y 36-38 horas después se realiza la inseminación.

Es un proceso indoloro que no requiere anestesia y permite, tras un reposo de 10-15 minutos, hacer una vida normal. El número máximo de inseminaciones recomendadas dependerá de la mujer/pareja en cuestión pero, por regla general, se sitúa en un máximo de 6 y reevaluando el caso si tras 3-4 la paciente no ha quedado embarazada.

3.- FECUNDACIÓN IN VITRO (FIV)

La fecundación in vitro se inicia con la estimulación ovárica, a continuación se realiza la punción folicular para la extracción de los óvulos. Posteriormente, se inseminan los óvulos obtenidos con semen de la pareja o de donante y por último, tiene lugar la transferencia de los embriones al útero. 

La diferencia fundamental con las técnicas anteriores, radica en que la fecundación se produce fuera del cuerpo de la mujer. Es por lo tanto una técnica de mayor complejidad, pero que ofrece una mayor tasa de embarazo por intento. En España el límite legal de número de embriones a transferir es de 3, pero la tendencia actual es transferir generalmente 1-2 embriones para evitar gestaciones múltiples.

Las indicaciones fundamentales para la realización de una FIV son: fallos de inseminación artificial previas, obstrucción en ambas trompas, alteración severa del seminograma (muestras de semen que no cumplen los requisitos para poder hacer una inseminación) o casos de historiales de problemas de fertilidad de larga evolución (2-3 años).

Los pacientes de la FIV son generalmente mujeres/parejas que han hecho intentos previos de inseminación artificial conyugal o inseminación artificial de donante sin resultado, o que no han podido acceder a una inseminación artificial por un bloqueo tubárico bilateral o por un factor masculino severo. Generalmente, son mujeres que presentan un perfil hormonal normal y un buen número de folículos en la ecografía.

La estimulación ovárica se realiza con hormonas similares a las que se utilizan para la inseminación artificial, pero con dosis más altas, ya que se trata de obtener más ovocitos. Otra diferencia respecto a la inseminación artificial es que se utilizan dos tipos de hormonas, las que estimulan el crecimiento folicular y las que evitan la ovulación. A efectos prácticos, esto se traduce en que en lugar de realizar un solo “pinchazo” al día, se hacen dos. Durante éste período de estimulación, se deben realizar varios controles (entre 3-4) que consisten en hacer una ecografía transvaginal para cuantificar y medir el tamaño de los folículos y un análisis de sangre para determinar los valores del estradiol, una hormona que nos ayuda a ajustar la dosis y para verificar que todo se desarrolla con normalidad.

Cuando tenemos un tamaño de folículos adecuado, se programa la extracción de los óvulos mediante la punción folicular. Se trata de una intervención quirúrgica no muy invasiva que se realiza con sedación en quirófano y que consiste en la extracción mediante punción transvaginal y aspiración de los folículos (sacos ováricos que contienen los ovocitos) que se han ido desarrollando durante la estimulación ovárica. Esta intervención dura aproximadamente 15 minutos, después la paciente debe quedarse unas dos horas en observación. Es el único día de todo el proceso en el que se recomienda reposo domiciliario.

El mismo día de la extracción, los ovocitos que son maduros, se pondrán en contacto con el semen de la pareja o de banco. Al día siguiente de la extracción ovárica podemos saber el número de ovocitos que han sido fecundados, es decir, el número de embriones obtenidos. Estos embriones continúan en cultivo dentro de los intubadores de la clínica como mínimo durante 2-3 días más hasta poder ser introducidos en el útero de la mujer.

La transferencia embrionaria es una técnica muy sencilla que consiste en la colocación de un espéculo, similar al que se usa en las revisiones ginecológicas, para realizar la canalización del cuello del útero con un catéter y depositar los embriones bajo control ecográfico (ecografía abdominal) en el interior del útero. Normalmente se requiere que la mujer tenga la vejiga llena para tener una mejor visualización ecográfica y realizar así una corrección de la angulación natural del útero que permita un acceso a la cavidad uterina más sencilla. Después de la transferencia se puede hacer vida normal.

4.- RECEPCIÓN DE OVOCITOS

La recepción de óvulos consiste en la transferencia de embriones generados a partir de los ovocitos de una donante y del semen de la pareja o de un donante de semen, según el caso. Por lo tanto la estimulación ovárica y la punción folicular son realizadas por una donante, mientras que la receptora seguirá un tratamiento para preparar su endometrio (capa que tapiza el interior el útero) para recibir los embriones.

Esta técnica es de utilidad en mujeres con más de 43 años o que hayan realizado varias técnicas de reproducción asistida sin resultado, mujeres con insuficiencia ovárica o menopausia, o casos donde la mujer sea portadora de una enfermedad genética grave que no pueda ser estudiada en el embrión.

La principal ventaja es que al utilizarse óvulos procedentes de donantes jóvenes, la tasa de éxito por ciclo es muy elevada, permitiendo vivir un embarazo a mujeres que no podrían con sus propios ovocitos. Por otro lado, el uso de óvulos de mujeres entre 18-35 años reduce la probabilidad de aborto y de problemas cromosómicos en los niños nacidos.

La selección de la donante sigue criterios legales, médicos y psicológicos estrictos, tal y como estipula la Ley de Reproducción Asistida.

5.- DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL (DGP)

Es una técnica que consiste en biopsiar una o dos células de los embriones generados por fecundación in vitro (llamadas blastómeras) para estudiarlos genéticamente antes de ser transferidos al útero materno. Se recurre a esta técnica cuando existen enfermedades genéticas graves e incurables cuya base genética es conocida y puede ser estudiada en el embrión. El portador de la enfermedad puede ser el hombre o la mujer. En cualquier caso, para poder llevar a cabo un DGP, deben cumplirse los requisitos técnicos y legales especificados en nuestra ley (la enfermedad debe ser incurable, grave y de aparición temprana).

Una vez estudiados los embriones genéticamente, se obtiene información sobre cuáles serán sanos para la enfermedad genética en cuestión. Sólo estos embriones podrán ser transferidos al útero materno, evitando así la gestación y nacimiento de un niño afecto.

6.- VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

Es una técnica de reproducción asistida que consiste en la congelación de los óvulos, que se obtienen de la mujer tras someterse a un proceso de estimulación y punción ovárica convencionales.  La principal ventaja de ésta técnica es que permite posponer el momento de la reproducción preservando la fertilidad de la mujer. El éxito dependerá de la edad a la que se vitrifican los ovocitos y no de la edad a la que se decide su fecundación.

Este tipo de tratamiento es de gran utilidad en el caso de mujeres que no tienen un problema de fertilidad actualmente pero que podrían tenerlo en el futuro. Por ejemplo, mujeres de entre los 32-38 años que por razones diversas (laborales, ausencia de pareja en ese momento, entre otras) quieren o deben posponer la maternidad. Otro grupo de mujeres que se pueden beneficiar de esta técnica son las mujeres que deban estar en tratamiento ( de cáncer, por ejemplo) que puedan afectar su fertilidad futura.

Dichos ovocitos pueden mantenerse vitrificados hasta que la mujer desee utilizarlos, siempre y cuando su utilización se encuentre dentro del marco legal español. Una vez que quiera que se realice su fecundación, se procederá a la inseminación de los mismos con semen de pareja o de banco y, posteriormente, se transferirán los embriones obtenidos.

El proceso de estimulación ovárica, punción folicular y transferencias es similar que el que se ha descrito para la FIV, con el aliciente de que los protocolos de estimulación ovárica que se pueden utilizar en estos casos disminuyen prácticamente a cero las posibles complicaciones de una estimulación ovárica en el contexto de un ciclo de fecundación in vitro convencional.

 

 Dra. Valérie Vernaeve

Directora Médica de la Clínica Eugin de Barcelona

http://www.eugin.es/

 

 

 

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